人體的五官是感知外界事物的主要器官，中醫就是充分利用了視覺、聽覺、嗅覺和觸覺來獲取疾病的各種外在徵象。前面講的望診，包括對舌的觀察，都是通過視覺手段來達到獲取疾病資訊的目的。在這一章裏，我們則要來講如何通過聽覺和嗅覺手段來獲取疾病資訊。由於聽和嗅在古文中都可以用“聞”來表示，所以通過聽聲和嗅味來獲取疾病資訊的方法又被稱為“聞診”。

    人體發出聲音，是口、舌、齒、唇、鼻、喉、會厭以及肺等器官協調工作的結果，健康人的聲音都有一個共同的特性，那就是發音自然、音調和暢、剛柔相濟，其中又因性別、年齡、體質、情緒的不同，在發出的聲音上也存在差異。比如男性的聲音較粗而低沉，女性的聲音較細而清脆，兒童的聲音尖利，老人的聲音渾厚，瘦弱的人聲音輕細，強壯的人聲音高昂；喜悅時發出的聲音輕快而舒暢；發怒時聲音嚴厲而重，悲哀時聲音淒慘而斷續，畏懼時聲音輕微而顫抖，喜愛時聲音溫柔而和緩等，這些都是正常的聲音。當發音器官本身出現病變，那發出的聲音也就會相應地發生變化，如中風病人由於舌體僵硬或口舌歪斜，常會導致語言謇澀、話語含混不清；聲帶疾病(如聲帶息肉、聲帶小結等)會導致聲音嘶啞；牙齒缺失的患者講話時會因漏風而導致語音異常等等，這些由於發音器官本身病變而導致的聲音異常，西醫對此有著更為詳盡的論述。中醫對聲音的認識，則是從聲音的變化來判斷體內物質的盛衰和功能的強弱，這也是中醫整體思維的具體體現。如果音樂播放器的電力不足，那麼放磁帶時就會出現音調、音質的異常。人體的聲音也是一樣，各種發音器官要正常而協調地工作，需要人體提供充足的物質保障，當體內物質如元陰、元陽、氣、血、津液等出現虧耗時，也會導致聲音在音調和音質上發生變化。例如，體格強壯的人，往往聲音洪亮高亢；體質虛弱或是大病、久病後的人，往往語音低微。因此可以這麼認為，人體的元陰、元陽、氣、血、津液是發聲的物質基礎，不同的聲音變化，可以反映出體內不同物質的盛衰情況。

    一種聲音一般都具有四個屬性，那就是音調、音質、音強和音量。聲音的任何一個屬性的變化，都和體內的物質盛衰有著密切的關係，下面我們就分別來看看人體的各種物質對聲音到底有什麼影響。

    音調。音調高則聲音清脆、尖細，音調低則聲音粗大、低沉。一般認為，音調的高低和人體聲帶的形質有直接關係。聲帶長、松、厚的，音調就低，男性的聲帶就屬於這一種；聲帶短、緊、薄的，音調就高，女性的聲帶就屬於這一種。但事實上，聲帶的長短、鬆緊與厚薄的特性是可以發生變化的。舉個大家熟悉的例子，封建社會中的宦官因為生殖器被閹割會導致聲音變尖細，出現類似女性聲帶的特性。中醫認為，對音調的高低起決定作用的是體內元陰(如雌性激素等)和元陽(如雄性激素等)的對比關係。如果元陰相對旺盛，則聲音多尖細清脆，如女性；如果元陽相對旺盛，則聲音多粗大低沉，如男性。當元陰和元陽的對比關係發生變化，則音調的高低也會出現相應的變化，上面的例子就很好地說明了這一點。因此，通過音調的高低，我們可以判斷體內元陰、元陽的相對關係和充足程度；如果女性元陰相對不足或元陽相對過旺，則會導致聲音變粗變沉，類似男子；如果男性元陽不足或元陰相對過旺，則會導致聲音變尖變細，類似女子。

    音質。音質主要指聲音的圓潤程度。音質好則聲音圓潤動聽，豐富飽滿；音質差則聲音沙啞粗鈍、乾澀單薄。音質的好壞主要和元陰、津液、血的滋潤作用有關。津液和陰血充足，則聲音圓潤；津液和陰血虧耗，則聲音沙啞。我們肯定有這樣的體會，當講話過多或時間過長後，會口乾舌燥，甚至聲音沙啞，這就是講話耗損了體內的津液，發音器官失去滋潤所致。這時我們喝點水，潤潤喉嚨，聲音又會慢慢恢復原來的圓潤。因此，津液、陰血對發音器官的滋潤作用是保證音質圓潤的重要因素，而我們也可以根據聲音音質的好壞來判斷體內陰血津液等滋潤性物質的充足程度。

    音強。音強指聲音的強弱，它取決於引起物體振動的外力大小。比如我們撥琴弦，用力輕則發出的聲音弱，用力重則發出的聲音強。對人體來說，主要就是發音時呼出的氣流的大小以及氣流對發音器官的壓力大小。氣流大、對發音器官的壓力大，聲音就強；氣流小、對發音器官的壓力小，聲音就弱。氣流的大小、氣流對發音器官壓力的大小和什麼有關呢？那就是氣！在人體基本物質這一章中，我們提到氣是元陰和元陽兩種物質相互作用下產生的人體內物質與分子的一種運動，並且通過物質與分子的運動，將元陰和元陽相互作用產生的效能傳遞到各個臟腑器官，從而產生各種生命活動。而人體發音時所需要的能量，正是來源於這個氣，氣足，那麼產生的氣流就大，對發音器官的壓力也就大，而產生的聲音強度就強，反之聲音就弱。所以通過聲音的強弱，我們可以判斷體內氣的充足程度。由於氣是元陰與元陽相互作用的結果，所以，通過聲音的強弱還可以反映出人體元陰和元陽的充足程度。

    音量。指聲音的響度，音量的大小和音強有著直接關係，音強強則音量大，音強弱則音量小，所以音量的大小也和人體內的氣有密切關係。我們平時形容一個人聲音響亮，往往稱之為“中氣足”，就是這個道理。此外，對人體來說，還有一個器官和音量有關，那就是肺。肺類似於樂器中的共鳴箱，有了它，就能使聲音音量有效地放大。因此，當肺的共鳴作用減弱時也會導致音壁的變化而出現聲音嘶啞，甚至失音。這種因為肺的原因導致的音量變小或失音，常見有兩種情況：一是感冒咳嗽時出現的聲音嘶啞甚至失音；二是久病體虛而出現的聲音嘶啞和失音。這兩種情況在中醫上分別有一個很有意思的名稱，前者叫“金實不鳴”，後者叫“金破不鳴”，這是什麼意思呢？我們知道，肺在五行中屬金，就好像是古代的銅鐘，銅鐘是中空的，以保證敲打的時候能產生足夠的共鳴，使聲音洪亮悠遠。而當我們感冒時，外界的風寒、風熱邪氣或自身的痰濁物質就會壅塞在肺部，導致肺的共鳴作用下降或消失，引起音啞或失音，就好比銅鐘中間的空腔被其他物體給填塞滿了，再敲打時就不能發出原先洪亮悠遠的聲音，而取代的是沉悶而短促的聲音，所以中醫將這種情況稱為“金實不鳴”。那“金破不鳴”呢？銅鐘要發出洪亮悠遠的鐘聲，還要依賴鐘壁的完整，這樣才能在空腔能形成有效的共鳴，如果鐘壁出現缺損，那麼它的共鳴作用電就會遭到破壞，而導致出現“破聲”。對肺來講，氣的固攝作用(參見第六章)是保證肺能形成一個完整的共鳴箱的重要因素。如果久病體虛，過度耗損體內正氣，使氣的固攝作用遭到破壞，就好像是銅鐘的鐘壁被敲碎，勢必會導致共鳴作用均減弱或消失，引起音啞或失音，所以中醫稱這種情況為“金破不鳴”。

    疾病除了會對正常發音的音調、音質、音強和音量造成影響外，還會導致人體出現某些異常的聲音，如咳嗽、哮喘、呃逆、噯氣、太息、腸鳴、噴嚏等聲音，這些聲音的出現往往和某些特殊的疾病有關，因此，我們可以通過這些聲音來判斷疾病的種類。比如說咳嗽聲往往是肺受到邪氣侵襲，不能肅降的表現；哮喘聲是氣管痙攣，氣流進出不暢的表現；呃逆聲是膈肌痙攣而發出的聲音；噯氣聲是脾胃消化不良，胃中濁氣上逆的表現；太息聲往往是情緒抑鬱不舒暢的表現；腸鳴聲往往是水飲停留在腸間的表現；噴嚏聲往往是感冒早期的表現等等。這些異常聲音的出現，可以作為判斷疾病種類的依據，而根據這些異常聲音的不同特徵，我們還可以判斷疾病的性質。比如說聲音響亮、粗重的，往往代表是實證(體內正氣還沒有損耗)；聲音輕細、微弱的，往往是虛證(體內正氣已經損耗)。

    對於有聲音發出的疾病，聲音還可以作為對疾病診斷用藥的主要依據，其中最典型的莫過於咳嗽。咳嗽多見於肺部疾病，但與其他臟腑的病變也有密切的關係，《內經》上就說“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，並根據咳嗽的兼見症狀而提出了“肺咳”“心咳”“脾咳”“肝咳”以及“腎咳”的“五臟咳”的理論。因為咳嗽是一種有聲音的疾病，而且這個聲音往往又含有很多有關疾病的有用資訊，所以對咳嗽時發出的聲音特徵進行研究和分辨，會非常有利於我們發現和判斷咳嗽的根源。

    在前面的章節中，我們反復強調過，疾病表現出來的各種徵象事實上更能反映出疾病的本質，所以咳嗽聲音表現出來的不同特性，往往也可以真實和直接地反映出了疾病的真實面目。咳嗽聲沉悶、重濁，或喉中有“水雞”聲的，多是肺或氣管中有痰濁的表現；咳嗽聲呈陣發性，咳聲響亮，遇風咳劇的，多是感冒早期，風邪襲肺的表現；咳嗽聲清脆的，多是燥邪傷肺，或體內津液、陰血虧耗，肺和氣管失于滋潤的表現；咳嗽陣發，發則連聲不絕，甚至咳至噁心嘔吐或咳血，終止時發出“鷺鷥”叫聲的，多是小兒百日咳的表現；咳嗽聲如犬吠(狗叫聲)的，多是白喉的表現；咳嗽聲低微，咳吐無力，痰如泡沫狀的，多是氣虛的表現；咳嗽聲高亢，發出“空空”，聲的，往往是體內元陰虧耗，元陽浮越的表現；這些咳嗽聲音所表現出來的不同特性，對疾病的治療是非常有指導意義的。比如咳嗽聲緊悶、喉中有痰聲的，治療就應該以化痰來止咳；如果乾咳無痰的，就應該滋陰潤肺以止咳；而如果咳嗽聲就像敲破鼓，發出“空空”的聲音的，那就要用滋陰潛陽的方法來治療了。

    我的一個同事曾給我講過這麼一個病例，給我的印象非常深刻。患者是我們醫院的職工，咳嗽一個多月，多方治療效果都不好，這天到我同事處求診。當時我同事正在給其他病員診治，於是患者就在邊上等，在等的過程中咳了幾聲，咳嗽聲就像是敲破鼓發出的“空空”聲，聽了他的咳嗽聲，我同事對他的病情就有了底。這種咳嗽聲，是體內元陰虧耗、元陽浮越的顯著表現，再翻出原先其他醫生的中藥方，卻都是化痰清火的藥，難怪治療沒有效果，於是我同事對那患者說，你回去買幾包五味子沖劑吃吃吧，三天后來告訴我情況有什麼變化。第二天，那患者又來找我同事，說五味子沖劑買不到，我同事便根據陰虧陽浮的本質，給他開了一張補陰潛陽、鎮攝收斂的方子，服用了五天，咳嗽就完全消失了。

    在同事的啟發下，我後來對咳嗽的治療也很注重辨聲的方法，尤其是這種“如擊敗鼓”的咳嗽聲，以前的中醫書上都沒有詳細的描述，我學習了同事的經驗後，運用於臨床，效果也非常的好。我朋友的父親咳嗽半個多月不愈，打電話向我諮詢。我說，電話裏看不到舌苔，也摸不到脈象，這樣吧，咳嗽一聲讓我聽聽。他的咳嗽聲，正是我同事所描述的那種“空空”的如擊敗鼓的“破聲”。我說，開3帖藥給你吃吧。朋友的父親說，熬中藥太麻煩了，最好是有什麼方便的中成藥可以吃。我想了想說，那也行，我教你個辦法，你去超市買些烏梅(就是那種蜜錢烏梅)，每次吃3～5顆。一天2次，三天后再告訴我情況。三天后他打電話告訴我，這個方法太妙了，第一天吃完，咳嗽就好像明顯減輕了，今天已經基本不咳了，沒想到烏梅竟然那麼有效。我說，從你咳嗽的聲音特徵看，屬於陰虛陽浮，烏梅味酸，具有收斂攝納的作用，能使浮越的元陽重新潛藏到腎中，所以能治癒你的咳嗽。一味平常的食物，治療好了半個多月的咳嗽，這就是中醫聽聲斷病的奇妙之處！

    有關聽聲辨病就介紹到這裏，下面我們接著來講聞診中的嗅味辨病。疾病所產生的異常氣味表現在兩個方面，一是病體本身發出某種異常氣味，二是排泄物氣味異常。病體本身發出的異常氣味，我們可以通過嗅覺察覺到，而排泄物的氣味異常，則往往需要詢問患者才能得到詳細的瞭解。病體自身發出的異常氣味，常見的有口臭、汗臭、狐臭、身臭、鼻臭等。

    口臭。正常人說話時不會有臭氣，口腔或消化系統產生疾病時會導致口出臭氣，口腔疾病引起的口臭多是由口腔中的**物質產生，如齲齒、口腔不潔、口腔潰瘍、口腔的惡性腫瘤等。消化系統疾病引起口臭多因消化不良導致食物在體內發酵而產生酸臭穢濁的氣味，經食管從口腔散發出來。消化系統疾病引起的口臭會因飽嗝而更加明顯。

    汗臭。汗液分泌過多，就會產生一種汗臭味。對發熱病人來說，如果有汗臭，則往往表明身上有汗，這可以為診斷用藥提供依據。

    狐臭。是汗腺分泌過於旺盛的表現。

    身臭。如果病人身上散發出腐臭味，往往提示患者體表有潰瘍或瘡口腐爛。

    鼻臭。鼻出臭氣，經常流濁涕不止的，是鼻竇或副鼻竇炎的表現，中醫也稱為“鼻淵”。

    排泄物的氣味異常主要指大小便、痰涎以及婦女的白帶等的氣味的變化。比如說咳痰濁厚而濃，夾有膿血並帶腥臭味的，往往是肺膿瘍的表現，中醫稱之為“肺癰”；大便臭穢異常的，往往是有內熱；大便有腥氣的，往往是有內寒；大便有酸臭味的，往往是體內有不消化食物；小便黃赤濁臭的，往往也是有內熱；女性帶下有臭味，往往是有內熱；而帶下有腥氣的，則是有內寒等等。

    從排泄物的氣味異常中，我們也可以發現一個規律，那就是排泄物氣味臭穢加重的，往往是有內熱的表現；而排泄物無氣味或有腥氣的，往往是有內寒的表現。這其實也很好理解，食物在熱天容易腐爛發臭，而天冷就相對能保存較長時間。因而，在體內有熱時，往往物質的氧化分解過程加快，**菌的孽生繁殖增加，所以排泄物會出現酸腐臭穢的氣味，而體內有寒時，往往物質的氧化分解速度變慢，所以排泄物也就無氣味或出現腥氣。排泄物的這個特性是臨床鑒別疾病的寒熱性質的一個重要依據。